Альтернатива экстирпации прямой кишки при аноректальном раке

На основании проведенного патоморфологического исследования характера роста аденокарцином прямой кишки на уровне зубчатой линии разработан новый экстремально низкий сфинктерсохраняющий подход в хирургии; предложено выполнение проктэктомии с сохранением отдельных элементов наружного сфинктера, дополненного формированием толстокишечного резервуара и концевой гладкомышечной манжеты. В период с 2003 по 2010 г.В период с 2003 по 2010 г. с использованием методики 60 пациентов оперировано по поводу рака прямой кишки с локализацией опухоли на уровне зубчатой линии. У 32 больных проведен курс предоперационной химиолучевой терапии ХЛТ.

Во всех случаях произведено формирование привентивной стомы. Результаты при проведении электромиографического исследования у всех пациентов отмечалась стабильная тенденция к нарастанию фоновой активности и сократительной способности наружного сфинктера в течение 1 года после закрытия стомы. При профилометрии в разные сроки после операции длина зоны повышенного давления оставалась стабильной, что обусловлено сформированным неосфинктером.При расчете 5-летней актуариальной выживаемости показатели составили 76,6±9,5% для пациентов без ХЛТ и 72,4±10,3% — для пациентов с предоперационной ХЛТ р=0,86.

При оценке отдаленных результатов уровень местных рецидивов составил 3,2% в группе пациентов с ХЛТ и 7,1% — без ХЛТ. 5-летняя выживаемость составила 76,6±9,5% для больных без ХЛТ и 72,4±10,3% — для пациентов с предоперационной ХЛТ. Выполнение проктэктомии с сохранением элементов наружного сфинктера обеспечивает адекватные онкологические результаты, проведение ХЛТ снижает риск возникновения местных рецидивов. Предложенная техника аноректальной реконструкции обеспечивает частичное сохранение функции волевого держания.

По оценке разных авторов частота БПЭ колеблется от 18 до 60% 5, 7, 8, 15, 17 и в значительной мере зависит от опыта и предпочтений хирурга. Так, по данным R. Ricciardi и соавторов, обобщивших результаты лечения рака прямой кишки в США за период с 1988 по 2003 г., из 40 631 пациента у 60,3% была выполнена операция с утратой заднего прохода 8. По оценке E. Воробьев Г. Morris и соавторов, изучавших частоту БПЭ в Англии, из 31 223 больных раком прямой кишки в 1998–2004 гг. экстирпация органа была выполнена у 27,3% 7. Таким образом, как минимум ⅓ больных раком прямой кишки в мире производится калечащая операция с удалением заднего прохода и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке.

Несмотря на активную разработку и широкое применение современных средств ухода за стомами, качество жизни подобных пациентов значительно страдает, что связано, в первую очередь, с инвалидизирующим характером вмешательства, нарушением образа тела и психологическими ограничениями в активной жизни. Зачастую показания к выполнению БПЭ неоправданно завышены, и, производя операцию Майлса при нижнеампулярном раке 6, хирург старается выполнить «максимально радикальное вмешательство» даже в тех случаях, когда запирательный аппарат прямой кишки не вовлечен в опухолевый процесс, обрекая пациента на жизнь с постоянной колостомой. Так, оправданной альтернативой БПЭ при расположении опухоли в 1–2 см выше зубчатой линии служит итерсфинктерная резекция прямой кишки 2, 10–12, 16, позволяющая сохранить наружный сфинктер прямой кишки, что в совокупности с аноректальной реконструкцией дает возможность достичь неплохих функциональных результатов 2, 16. На основании проведенного патоморфологического исследования характера роста аденокарцином прямой кишки на уровне зубчатой линии 1, 3 в Государственном научном центре колопроктологии Москва, Российская Федерация разработан новый экстремально низкий сфинктерсохраняющий подход в хирургии рака указанной локализации предложено выполнение проктэктомии с сохранением отдельных элементов наружного сфинктера, дополненной формированием неоректума толстокишечного резервуара и нео­сфинктера концевой гладкомышечной манжетки рисунок. в Государственном научном центре колопроктологии с использованием вышеописанной методики оперировано 60 пациентов по поводу рака прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли на уровне зубчатой линии.

Средний возраст оперированных больных составил 54±9,6 29–75 года. В пред­операционный период всем пациентам производили комплекс обследований, включающий колоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки, гистологическое исследование биоптата из ткани опухоли, ультразвуковое исследование УЗИ брюшной полости и малого таза, а также эндоректальное ультразвуковое исследование ЭРУЗИ с четкой визуализацией степени инфильтрации опухолью кишечной стенки и взаимосвязь с элементами запирательного аппарата прямой кишки.

При опросе особое внимание уделялось аспектам держания кишечного содержимого и наличию/отсутствию эпизодов инконтиненции в анамнезе. На основании результатов обследования из онкологических соображений у 32 больных проведен курс пролонгированной предоперационной химиолучевой терапии ХЛТ в дозе 47 Гр на фоне сенсибилизации флуороурацилом и цисплатином. Во всех случаях производилось формирование превентивной стомы, закрытие которой выполнялось в среднем через 15,5±3,4 7–33 нед после первичной операции.

Увеличение срока до реконструктивной операции у большинства пациентов было связано с необходимостью проведения послеоперационной адъювантной химиотерапии. Все пациенты прослежены в сроки от 10 до 86 мес с медианой 38 мес после первичной операции. В плане послеоперационного наблюдения больные являлись на осмотр каждые 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес в течение последующих 2 лет и далее — 1 раз в год. Во время каждого визита осуществлялся опрос пациента, выявление жалоб с акцентированием на функцию держания разных компонентов кишечного содержимого, осмотр с отметками в карте о тонусе заднего прохода и силе волевых сокращений, самостоятельное заполнение больным одобренного Всемирной огранизацией здравоохранения, унифицированного опросника FIQL 9, состоящего из 29 пунктов, ответы на которые суммируются и оцениваются по 4 шкалам. Помимо этого, производился комплекс физиологических исследований, включающий компьютерную суммарную миографию в области заднего прохода, профилометрию, определение проводимости по половым нервам. Кроме того, каждые 3 мес в течение первых 2 лет и далее 1 раз в полгода производился динамический контроль уровня онкомаркеров РЭА, СА 19-9 в крови, каждые 6 мес — УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в течение первых 2 лет и далее — 1 раз в год.

Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 3 пациентов дисфункция илеостомы, частичная ретракция низведенной кишки, длительный парез желудочно-кишечного тракта, которые не потребовали повторных хирургических вмешательств и были купированы консервативными мероприятиями. Гистологическое исследование удаленных препаратов показало, что стадия p T2N0 была у 9 больных, p T2N1 — у 2, p T3N0 — у 13, p T3N1 — у 4 больных; после предоперационной ХЛТ полная регрессия опухоли yp T0N0 зафиксирована у 3 больных, yp T2N0 — у 8, yp T3N0 — у 16, yp T3N1 — у 5 пациентов. Дистальная линия резекции составила 2,0±0,4 1,5–2,8 см, латеральная линия резекции — 0,8±0,3 0,1–1,4 см.

При динамической оценке показателей электромиографии отмечается стабильная тенденция к нарастанию фоновой активности и сократительной способности сохраненных порций наружного сфинктера в течение 1-го года после закрытия проксимальной стомы, в дальнейшем результаты стабилизируются на достигнутом уровне с незначительной положительной динамикой табл. Таблица 1. Таблица 2. Таблица 3. Таблица 4. 2 в разные сроки после операции.