Запор лечение прибиотиками

Развитие всех высших организмов осуществлялось в присутствии бактерий, одних из древнейших форм жизни на Земле, что обусловило теснейшие связи между ними 14. Поэтому все ткани организма, контактирующие с внешней средой, являются нишами обитания для широкого спектра микроорганизмов, формирующих биологические пленки.Мечников первым сформулировал эту идею, полагая, что кисломолочные бактерии являются наиболее подходящими кандидатами на роль пробиотических микроорганизмов.У лиц с СРК это ускорение транзита было наиболее выражено в правой половине толстой кишки, где содержится максимальная плотность бактериального содержимого 24. Количественный и качественный состав микробных ассоциаций контролируется, с одной стороны, системой «чувства кворума», которая позволяет бактериям обмениваться информацией посредством диффузии сигнальных молекул, регулирующих экспрессию бактериальных генов при достижении оптимальной клеточной плотности 2, с другой стороны, ткани-носители макроорганизма обладают способностью оптимизировать микробные экосистемы продукцией антимикробных пептидов 14. Сложность этих взаимосвязей дополняется влиянием микроорганизмов на функционирование органа-среды обитания благоприятным для себя образом, посредством экспрессии молекул-мессенжеров для различных межклеточных сигнальных путей макроорганизма, и правильное созревание иммунной системы человека во многом опосредовано влиянием представителей его микрофлоры 29. Состав микрофлоры каждого человека индивидуален, подобно отпечаткам пальцев 3, и эта индивидуальность может объясняться особенностями иммунных реакций, вскармливания, образа жизни, перенесенными инфекциями и средствами их лечения, а также имеющейся хронической патологией 7, 32. Снижение активности моторной функции кишечника, проявляющееся запором, также оказывает значимое влияние на состав и топологию кишечной микрофлоры 10. Не удаленные вовремя остатки пищи могут служить субстратом для отдельных микроорганизмов и являются важным преимуществом в конкурентной борьбе бактерий. Помимо этого, регулярное использование пациентами с запорами слабительных средств и клизм также может отражаться на составе микрофлоры кишечника.В 1-й группе рацион был модифицирован заменой кефира и сметаны на 330 г исследуемого питьевого йогурта Био Баланс®, обогащенного бифидобактериями и L. Так, для взрослых пациентов с запорами характерно снижение количества бифидо- и лактобактерий с увеличением видов Veillionella 10, для детей — увеличение числа клостридий и бифидобактерий 19, 24.

В отдельных исследованиях назначение курса антибиотикотерапии способствовало увеличению частоты стула, улучшению его консистенции и устранению натуживания, что подтверждало роль изменений микрофлоры в формировании запоров 24. Некоторый свет на механизм связи кишечной флоры и запоров могут пролить исследования, в которых у пациентов с синдромом раздраженного кишечника СРК с запорами при проведении водородного дыхательного теста с лактулозой выявлялось значимое увеличение продукции метана, ассоциированное с увеличением времени кишечного транзита 23. В экспериментальных условиях метан тормозил моторную функцию кишки увеличением ее тонуса 23.

Причем следует подчеркнуть, что источник избыточных количеств метана в выдыхаемом воздухе пациентов с запорами пока не определен и некоторые исследователи полагают, что ими являются метанобразующие бактерии толстой, а не тонкой кишки 24. Таким образом, лечебные мероприятия, направленные на коррекцию микробного состава у пациентов с запорами, могут способствовать восстановлению времени кишечного транзита и поддержанию состояния ремиссии по этому показателю. Лечение хронических запоров должно осуществляться в условиях коррекции образа жизни с обязательным устранением факторов, способствующих задержке стула. Для достижения успеха у большей доли пациентов достаточно лишь обеспечить немедленную реакцию на появление позыва и восстановить режим дефекаций в течение дня и относительно приемов пищи 6. Увеличение уровня физической активности может помочь в случае запоров легкой степени тяжести, но в случае длительного отсутствия стула эта мера малоэффективна 6. Увеличение потребления жидкости не оказывает значимого эффекта на скорость кишечного транзита и в случае отсутствия признаков дегидратации эта рекомендация неэффективна 6. Пищевые волокна используются в лечении запоров уже около 500 лет и в подавляющем большинстве представляют собой некрахмальные полисахариды.

Водорастворимые волокна пектин, камеди и слизи способны образовывать вязкие растворы и удерживать воду в кишечном содержимом, увеличивая его объем и незначительно влияют на время транзита, нерастворимые волокна целлюлоза, гемицеллюлоза и лигнины не способны удерживать воду, но значительно увеличивают объем стула и выраженно стимулируют кишечный транзит 6, 24. Обратные отношения между растворимостью пищевых волокон и увеличением массы стула объясняются большей подверженностью растворимых волокон к бактериальной ферментации в проксимальной части толстой кишки.

Слабительный эффект пищевых волокон обеспечивается набуханием непереваренных волокон, задержкой жидкости в содержимом кишечника, прокинетическим эффектом продуктов бактериальной ферментации бутират, стимуляцией роста бактериальной массы которыми представлена сухая масса фекалий, увеличением продукции газов и иных побочных продуктов ферментации, увеличивающих массу стула 24. У здоровых добровольцев влияние 25 г волокон на массу стула различалось весьма значительно от +17–19% с пектином и камедями до +117% при использовании отрубей 24. Как известно, часть пациентов с запорами резистентны к послабляющему действию пищевых волокон, и эта резистентность оказалась прямо пропорциональной увеличению времени кишечного транзита 24. Рекомендации по увеличению содержания волокон до 10–20 г на 1000 ккал рациона 6 чрезвычайно распространены, однако их доказательная база недостаточно серьезна в современных систематических обзорах эффект волокон на частоту стула в лучшем случае описывается как умеренный, причем в плацебо-контролируемых исследованиях эффект растворимых волокон псиллиум на частоту стула и его консистенцию описывался как положительный, в то время как отруби в подобных условиях не смогли продемонстрировать достоверный положительный эффект 24. Отсутствие больших, оптимальных по дизайну исследований по использованию пищевых волокон в терапии запоров ограничивает их использование в таких группах риска, как пожилые пациенты и пациенты с неврологическими заболеваниями. Хотя продукты и лекарственные средства с высоким содержанием пищевых волокон лишены серьезных побочных эффектов, их вкусовые качества особенно в отношении отрубей и проблемы с переносимостью, обусловленные ферментацией и продукцией газов, являются серьезным препятствием при их использовании у пациентов с СРК с запорами, которые часто связывают наличие симптомов с приемами пищи, поскольку включение нерастворимых волокон может провоцировать болевой синдром 24. Подбор пропорций между растворимыми и нерастворимыми волокнами может способствовать преодолению проблемы непереносимости у этих пациентов 6. На основе обобщения опыта применения можно сделать вывод, что биологически активные добавки БАД и пищевые продукты, содержащие пищевые волокна, эффективны у пациентов с хроническим запором без замедления транзита и диссинергии тазового дна, причем в этой группе их эффективность достигает 80% 6. Пребиотиками называют ферментируемые пищевые продукты, оказывающие свое положительное влияние на здоровье хозяина путем селективной стимуляции размножения и активности определенных видов бактерий в толстой кишке.

Из пребиотиков только инулин и фруктоолигосахариды имеют достаточную доказательную базу для использования их в качестве ингредиентов функциональных продуктов, в толстой кишке они ферментируются с образованием энергии и таких конечных продуктов, как молочная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты 24. Следует учитывать, что пищевые волокна и лактулоза, широко применяемые при запорах, также обладают свойствами пребиотиков. В литературе представлено очень мало работ, посвященных влиянию пребиотиков на задержку стула, с удовлетворительным дизайном, и при интерпретации полученных результатов следует учитывать влияние на микрофлору со стороны ингредиентов пищи, поскольку полимерные углеводы со свойствами пребиотиков широко распространены во фруктах, овощах и злаках 6. И. И. А. С. П. Но в период расцвета антибиотиков и вакцин эта идея не получила должного внимания, и лишь появление мультирезистентных штаммов и осознание роли микрофлоры человека в поддержании здоровья способствовало всплеску интереса к этой концепции. Рабочая группа Всемирной Организации Здравоохранения в 2002 г. приняла определение пробиотиков как «живых микроорганизмов, которые при назначении в адекватных количествах способствуют улучшению здоровья организма-хозяина» 31. Основная часть пробиотических средств, представленных на рынке в настоящее время, принадлежит большой группе молочнокислых бактерий, которые являются нормальными представителями микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека табл. Однако многочисленные исследователи изучают потенциальные пробиотические возможности других микроорганизмов, например дрожжей, которые в норме не присутствуют в кишечнике человека 25.

Пробиотические штаммы реализуют свои положительные для здоровья эффекты посредством множества механизмов, уникальных для каждого штамма табл. 2 22, причем пространство взаимодействия пробиотика и организма хозяина можно разделить на три уровня 1 просвет кишечника, 2 кишечный эпителий и 3 иммунная система 27. Однако механизмы реализации значительной части описанных эффектов пробиотиков до конца не раскрыты. К настоящему моменту стало известно, что пробиотические бактерии способны взаимодействовать с клетками организма-хозяина вмешательством в работу межклеточных путей передачи сигналов 22.

Секретируемые бактериальные продукты пептиды, короткоцепочечные жирные кислоты, бактериоцины, оксид азота 12, 18, 30, 31 и структурные компоненты погибших бактерий ДНК, протеины, липополисахариды 5 способны вызывать специ­фический ответ со стороны организма человека, например, изменяя активность факторов транскрипции NF-k B и АР-1 либо через протеинкиназы, активируемые митогенами МАРК, либо протеинкиназы С и фосфатидил-инозитол-3-киназы 22, 28.